جدول رقم (5)
جدول بيانات المركبة المؤمّن عليها في وثيقة تأمين الفقد والتلف
بيانات المركبة
بلد صنع المركبة رقم اللوحة نوع المركبة ولونها فئة المركبة صفة التسجيل صفة الاستعمال سنة الصنع الحمولة أو الوزن عدد الركاب مع السائق رقم المحرك: رقم الهيكل (الشاصي): تقر شركة ........................ بأن المركبة الواردة بياناتها في هذا الجدول مؤمّنة لديها وفقاً لأحكام هذه الوثيقة.
مركز الإصدار: تاريخ الإصدار: / /
مدة التأمين تبدأ في الساعة: من يوم: / ، وتنتهي في الساعة........ من يوم: / /
قسط التأمين المتفق عليه .............................................. درهم
بيانات المؤمّن له
بيانات الشركة
اسم المؤمّن له : ............. إسم الشركة : ............ العنوان : .............. العنوان : ............. البريد الإلكتروني : ............... البريد الإلكتروني : ............. العنوان البريدي : ............... العنوان البريدي : .............. رقم الهاتف : .............. رقم الهاتف : .............. إسم وتوقيع المؤمّن له أو من ينوب عنه: التوقيع والختم عن الشركة
طلب تأمين المركبة
بيانات مقدم الطلب
الإسم حسب بطاقة الهوية الأول الثاني الثالث العائلة / القبيلة تاريخ الميلاد / / صندوق البريد الرمز البريدي رقم الهوية البريد الإلكتروني هاتف المنزل هاتف العمل هاتف النقال العنوان/الإمارة المهنة جهة العمل رقم رخصة القيادة تاريخ الإنتهاء الاسم التجاري (إن وجد) رقم السجل التجاري المقر الرئيسي تفاصيل الخدمة التأمينية ماركة التسجيل نقل شاحنة صغيرة شاحنة كبيرة أخرى الطراز/ الاستعمال خصوصي تجاري أجرة تعليم قيادة أخرى رقم الهيكل رقم المحرك رقم الشاصي سعة اسطوانات المحرك عدد الركاب سنة الصنع قيمة المركبة الحالي بدون الأجهزة الكمالية قيمة المركبة شاملة الأجهزة الكمالية مع بيان تلك الأجهزة مدة التأمين نوع التأمين المطلوب المؤمّن له / ممثله توقيع