جدول بيانات المركبة المؤمّن عليها في وثيقة تأمين الفقد والتلف

تقر شركة ........................ بأن المركبة الواردة بياناتها في هذا الجدول مؤمّنة لديها وفقاً لأحكام هذه الوثيقة.

مركز الإصدار:                                               تاريخ الإصدار: / /